为进一步扩大医保支付方式改革覆盖范围，推动规范异地就医医疗服务行为，提高医保基金使用效率，减轻患者就医负担，今年自治区医疗保障局联合自治区卫健委印发了《关于做好区内异地就医按病组和病种分值付费改革工作的通知》，从今年5月1日起，全区范围内异地住院医疗费用统一纳入DRG/DIP付费管理。
如何理解DRG和DIP付费管理？区内异地就医按病组和病种分值付费改革工作有哪些哪些亮点？就此，内蒙古自治区医保局异地就医结算中心结算科科长王芳就这方面的内容作了介绍。
此前，针对传统按项目付费易导致过度医疗情况，自治区医保部门依据国家规范，结合全区疾病谱特点，制定了统一病组目录和分值标准，并建立了动态调整机制，确保标准科学合理、贴近临床实际。2022年起，本地参保患者的住院费用实现所有符合条件的开展住院服务的医疗机构实施按病组和病种分值付费改革（即DRG/DIP付费改革）全覆盖，除乌海实施按病组付费（即DRG）外，其余统筹区均实施按病种分值付费（即DIP），通过“打包定价”，预先设定病种支付标准，倒逼医疗机构主动控制成本，避免不必要的检查、用药和耗材，有效降低患者个人支付费用，医疗机构通过缩短住院天数、降低并发症率等方式优化临床路径，进一步降低患者支出。
通俗来讲DRG/DIP就像是医院的"套餐付费"模式。以前看病像点菜，做多少检查开多少药就收多少钱，容易“吃”太贵。现在改成两种"套餐"：
1. DRG（疾病分组付费）：
比如治感冒打包价500块，不管医院用1种药还是3种药，医保都按500付。就像餐馆的固定套餐，防止乱加菜。
2. DIP（病种分值付费）：
把治疗过程拆成小项目，每个项目算分数，最后总分换钱。比如做检查+打针=200分，1分值10块，总共给2000块。
自治区医保局异地就医结算中心结算科科长王芳介绍说，通过付费方式统一化、医疗服务标准化、同城同病同质化，有效破解异地就医费用管控难题，进一步提升医保基金使用绩效，促进医疗资源合理配置，以患者为中心优化医保服务。
如何理解“同一地区，不同医疗机构对相同病种执行相同收费标准。不同地区，对同一病种采用相同的分值计算标准，消除盟市间支付标准差异。”
首先，全区采用相同的病种分值目录库，同一地区、同一病种采用相同的病种分值，而同一地区预算总额相同，计算的点值也相同，点值通俗点来说，就是每一分值医保所需要支付医疗机构的费用。举个例子，比如一名包头的患者需要做胆囊切除手术，在呼和浩特就医，无论是在附属医院治疗，还是在内蒙古医院治疗，医保部门需要支付给医疗机构的费用标准是一样的。
不同地区，由于医保基金的筹资能力和人口基础、就医习惯等方面的不同，每一分值所支付的费用，也就是点值是不同的，最终不同地区医保部门需要支付同级别医疗机构的费用也是不同的，既保留标准化框架，又允许动态适配地区差异。但是全区采用的是相同的病种分值目录库，不同地区对同一病种采用相同的分值计算标准，可以将不同地区的同一病种的临床诊疗路径通过相同分值的方式进行比较，消除盟市间分值差异。
内蒙古对区内异地就医按病组和病种分值付费改革工作的亮点
一是区内异地就医按病组和病种分值付费改革工作的落地，可以有效地将区内本地就医和异地就医统一管理，推进区内异地就医住院医疗费用与本地就医DRG/DIP付费同病同治同价。
二是DRG/DIP业务基础子系统、异地就医子系统功能模块的开发完成，月度预结算和年终清算，全部在线上结算，减少人为干预、缩短医疗机构回款周期，保证医疗机构平稳运行。
三是对病情复杂、资源消耗远超支付标准的病例采用特病单议机制，全部线上审核，病例与评审专家随机匹配，保障评审结论的科学性与公正性。
目前自治区医保局已完成对自治区DRG/DIP系统建设改造，开展全区2.0目录库测算验证及区内异地DRG/DIP结算流程梳理、决策树配置，以及结算清单审核模块区内异地住院适配。通过打通盟市间数据壁垒，实现“诊疗数据实时上传、费用智能审核、结算一键完成”，并推行“医保电子凭证”异地应用，让群众“扫码备案、即时结算”’。
全面推进异地就医DRG/DIP付费改革，为的是规范异地就医医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，推动建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的医保支付机制。下一步，鼓励有条件的地区探索将区内异地住院手工报销费用纳入就医地DRG/DIP付费管理范围，逐步实现区内病种、参保患者、医疗机构全面覆盖。
记者：文菱、凌慧、雅婷
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